第二季
2-1 1990年6月10日,英国航空5390
1)机长侧的挡风玻璃破裂,机长被吹出舱外,空服员抓住机长的双脚,以防被吹到机翼或机尾,引起更大的风险
2)导致事故的原因,是因为挡风玻璃的螺丝钉尺寸有问题,工程师在起飞前一天给飞机更换了新挡风窗,并用肉眼比对,选择了他认为一样大小的新螺丝钉。既未查对手册,也未听取仓管提出的型号不匹配质疑
3)工程师因为工作压力大,为了不耽误正常起飞,凭经验快速完成份内工作,导致灾难
2-2 1995年8月21日,大西洋东南航空529航班
1)飞机失去单侧机翼,左侧引擎损毁
2)因为氯渣腐蚀,导致螺旋桨断裂
3)飞机落地后每人都已生还,但落地后的火灾造成大量人员伤亡
2-3 1994年12月24日,法航8969航班
劫机
2-4 1995年12月20日,美航965航班
正副驾驶的连续失误和不谨慎操作导致飞机撞山
2-5 1990年1月25日,哥伦比亚航空052航班
1)正机师不懂英语,由副机师进行沟通,副机师虽懂英语,但在最后关头又未清晰说明燃油耗尽的紧迫性,造成很多沟通不畅和误解,最终因燃油耗尽坠机
2)飞机大塞机,天气恶劣,起飞前塔台未提前了解情况
3)在第一次准备降落入场时,因能见度不理想,看不到跑道,降落失败,尝试二次降落时,纽约塔台人员换班,换了一拨人,重新沟通对接
4)飞机在恶劣天气中无法降落又遇上风剪,加大风险
5)坠机后,因燃料耗尽,反而未引起燃烧,令更多人得以幸存。
2-6 2002年7月1日,巴什克利安航空2937航班和DHL货运611,撞机
1)两架飞机在瑞士的城市由柏林根上空发生相撞
2)空管中心当晚值班的两个空管员,一个去休息,只剩一个空管员同时盯控两个屏幕(瑞士苏黎世空管公司的规定是允许夜班在苏黎世区域,只有一位航管员即可)
3)正巧当晚,两个维修人员奉命来对主雷达进行维修,并对电话系统进行了关闭,切换至备用电话,导致后续出现紧急情况时,无法电话求援,空管员手忙脚乱得不到任何支援;而当其他空管中心的航管员发现问题时,也无法打进电话进行警告
4)在遇到此类紧急情况时,飞机上的TCAS系统会对飞机做出自动指引,当时TCAS指示俄机上升,指示DHL下降,本可以避免灾难,但与此同时值班的空管员却口头对俄机做出下降指示,且认为只要一架飞机下降便可避免碰撞,在做出指引后便忙于另一台屏幕的盯控
5)文化差异:当TCAS与航管员的指令出现冲突时,应该听谁的?在规范指引中并没有统一的规定,但在事后的调查和采访中,美国人却事后诸葛地认为应该相信自己的判断,听系统的指引,不应将伤亡的结果“错怪”到航管员的身上;而俄国人认为航管员更能全视角地了解空域的实际情况,应该相信航管员的指引
6)用71条人命换来的规则完善:此后各国航空公司均要求当TCAS(空中防撞系统建议与航管指示有冲突时,驾驶应遵从空中防撞系统指示,以免再度发生同样事故)